Hospital Unimed Três Corações

Pedido de Vaga

Relatório para transição de cuidados. Preencha os dados do paciente e quadro clínico — nossa equipe analisa e retorna o contato com a instituição solicitante.

Conexão segura · LGPD PDF enviado para Central Retorno por e-mail

PASSO 1

Identificação do paciente

CPF do paciente * (busca automática na base do hospital)

Nome completo do paciente *

Data de nascimento *

Idade (anos) *

Sexo *

Possui deficiência? *

Nacionalidade *

PASSO 2

Grau de priorização

Emergencial

Risco iminente · imediato

Urgente

Tempo-sensível · em horas

Eletiva

Agendada · sem urgência

PASSO 3

Acompanhante

Nome do acompanhante *

Grau de parentesco *

Telefone do acompanhante *

PASSO 4

Instituição solicitante

CNPJ da instituição (opcional — preenche os dados automaticamente)

Instituição solicitante *

E-mail da instituição *

Telefone da instituição *

Endereço da instituição *

Bairro

Cidade *

UF *

PASSO 5

Convênio

Plano de saúde *

Número da carteirinha

Digite a carteirinha começando por 0 + 3 dígitos da Unimed. Ex: 0 001.0000.000000.00.00 identifica Unimed Santos.

Outro plano (especifique)

PASSO 6

Quadro clínico

Unidade onde o paciente está *

Classificação de gravidade *

Data de entrada na unidade *

Profissional solicitante (Dr./Dra.) *

Digite o nome do médico solicitante ou CRM completo.

Celular do médico *

CRM

UF do CRM

Digite o CRM e o nome do médico será preenchido automaticamente. UF padrão: MG.

Especialidade

Quadro clínico atual *

PASSO 7

Condições clínicas

Acesso venoso *

Tipo de respiração *

O₂ (L/min)

Possui drenos / tubos?

Sim Não

Possui alergia relatada?

Sim Não

Descrição dos drenos / tubos

Descrição da alergia

Possui medicamentos em bomba?

Sim Não

Tipo de ambulância para transporte *

Descrição dos medicamentos

PASSO 8

Sinais vitais

PA Sistólica (mmHg)

PA Diastólica (mmHg)

FC (bpm)

FR (rpm)

Glasgow (3–15)

Tax (°C)

SatO₂ (%)

PASSO 9

Documentos do paciente

Anexe os documentos abaixo. Arquivos aceitos: PDF, JPG ou PNG, até 8MB cada. Os anexos são enviados diretamente à Central de Vagas junto com o protocolo.

Laudo médico assinado *

PDF, JPG ou PNG (máx 8MB). Deve conter diagnóstico, CID, conduta e assinatura/carimbo médico.

Documento de identidade do paciente *

Foto da CIN, CNH, RG ou passaporte (PDF, JPG ou PNG, máx 8MB).

Carteirinha do convênio (foto) *

Frente e verso da carteirinha. Obrigatório apenas para pacientes com plano de saúde.

Declaro que as informações acima são verdadeiras e estou ciente que se trata de comunicação clínica para fins de avaliação de admissão.

Importante: os dados serão enviados exclusivamente para a Central de Vagas. Você receberá uma cópia em PDF por e-mail.

Pedido de Vaga

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